心臓血管外科

80歳、90歳以上の高齢者に対する手術成績の向上

80歳、90歳以上の患者様の手術成績

80歳を超える高齢の患者様も、年齢を理由に手術をお断りすることはありません。
90歳以上の方もリハビリ士や栄養士などと多面的に術前評価し、合格であれば手術を受けて多くの方が元気に退院していただいています。

ここまでお読みになった方は「島本先生は外科医だから、どんな患者さんも手術したがるんじゃないんですか？みんな元気に帰っておられないんじゃないですか？」と疑問をもたれるかもしれません。
振り返りたいと思います。

2020年10月島本の赴任から2022年12月まで当院心臓血管外科ではのべ560例の手術を行いました。
そのうち、80-84歳が83例、85-89歳が50例、90歳以上が18例ありました。
つまり80歳以上の患者さんの手術が全体の27%ということになります。

大変申し上げにくいことですが、そのうち7例（1.3%）の方が術後30日以内にお亡くなりになりました。
この成績は日本全国を比べて遜色のない良好な成績です。
7例のうち4例が予定手術、3例が緊急手術の患者様です。
7例の患者様の年齢は80歳未満が2例（予定2例）、80-84歳が2例（緊急2例）、85-89歳が2例（予定1例、緊急1例）、90歳以上が1例（緊急1例）となっています。

80歳未満で救命できなかった方は2人とも予定手術ですが、二人とも心不全が強く臓器機能が悪く手術リスクも高いのですが心臓が悪いのでどうしても手術しないといけなかったのでした。
私としても申し訳ない悔しい思いで一杯です。

術後30日以内の死亡率を年齢別にみると、80歳未満が0.5%、80-84歳が2.4%、85-89歳が4%、90歳以上が5.5%となっています。
高齢になるほどリスクが高くなる傾向は明白ですが、その一方で外科医が手術に耐えることができると判断すれば年齢がいくつであろうと9割以上の方が元気に退院できるというのは、心臓疾患をお持ちの高齢の患者様への大きな希望であると考えます。

最近では94歳の胸部大動脈瘤の患者様に人工心肺を使用した手術で胸部大動脈人工血管置換術を行い元気に退院していただきました。

患者様もご家族も手術希望が強く、何とか皆さまのお力になれて誇らしい気持ちになりました。
これからも浜松の患者様のお力になれるように一生懸命努力してまいりますので応援をよろしくお願いします。

一刻を争う患者さんは手術室に直接搬入

急性大動脈解離などショック状態で一刻の猶予もないような患者様の緊急手術は搬送後直接手術室の直行できる体制をとっています。
島本が部長として2020年10月に赴任してから半年間で17例の緊急手術がありましたが、そのうち紹介先病院でしっかりとした診断がつき、本人家族の同意がとられている患者様で3例（弓部大動脈瘤破裂1例、心タンポナーデを合併した急性大動脈解離2例）上記の方法で迅速に緊急手術を行いました。
非常に状態が悪いものの救命が必要な患者様ばかりで、3例とも救命することができました。
迅速な対応を必要とする症例にも臨機応変にチームで対応しています。

自己弁温存大動脈基部置換術－自分の大動脈弁を活用する

67歳男性。
心エコー図検査で高度の大動脈弁閉鎖不全症を認め当科に紹介されました。
心エコー図検査にて大動脈基部の拡大と高度大動脈弁逆流が認められます。

手術の際にバルサルバ洞が拡大して弁尖がお互いに接合しない様子が観察されました。

そのため冠動脈をボタン状に切離し、人工血管の中にバルサルバ洞を切除した後の大動脈基部構造を筒型の人工血管の中に収納しつつ人工血管の断端を左室─大動脈移行部に縫着，さらに大動脈弁尖付着部の遺残大動脈壁を人工血管内側に内縫い固定しました。
人工血管内に収納したのちに弁の接合の様子を内視鏡で観察することで手技の精度を上げています。

この症例では右冠尖に弁形成手技を追加しています。

3つの弁尖が良好に接合しているのが肉眼でもわかります。
術後の心エコー図検査ではまったく大動脈弁逆流を認めていません。

手術は無輸血で無事終了しました。患者さんは術後13日目に元気に退院されました。

外科手術がハイリスクの患者様の治療-高齢者の透析患者

83歳 男性の透析患者様で突出部53㎜の嚢状瘤を認めました。
右冠動脈も閉塞していました。
瘤で気管支が圧迫されるためと考えらえる胸部症状があり手術を施行しました。
手術は人工心肺を使用して低体温循環停止下に弓部大動脈人工血管置換術＋冠動脈バイパス術を施行しました。

手術時間5時間3分は下半身循環停止60分でした。

術後経過は順調でCTでも良好な人工血管の形態と冠動脈バイパスの開存を認めました。
術後16日目に自宅退院されました。

浜松労災病院における透析患者様に対する手術成績

2020年12月～2022年8月に透析患者17例を行いました。
人工心肺を使用し低体温循環停止を必要とした症例も含まれています。
術前の透析はを2〜3%上げて施行した症例が多いです。
これは周術期の腸管壊死など組織への血流が不足する（透析患者さんは血管が悪いことがおおいのでどうしても灌流が悪くなるのです）合併症を防ぐためです。
術後は17例が全員生存退院していただくことができました。

冠動脈バイパス術後 開存しているグラフトが瘤近傍に存在する遠位弓部大動脈瘤手術に対する開胸＋胸部ステントグラフトハイブリット手術

低侵襲手術

• MICS（低侵襲心臓手術）

  低侵襲手術の中には創部を小さくする手術と創部は小さくならないけれど身体の負担は小さくなる手術があります。
  創部を小さくする手術がMICS手術です。
  創部が小さいので技術的難易度が高いのですが、美容上の利点のみならず出血が少ない、回復が早いなどの有用性が示されています。
  この手術を2020年までに42例行ってきました。

  

  2020年10月から2022年4月まで13例の患者様に右前胸部小開胸（MICS）で大動脈弁置換術を行いました。
  大腿動脈と大腿静脈から人工心肺を使用するために血管性状の良い患者様を適応としています。
  大動脈弁狭窄症7例大動脈弁閉鎖不全6例でした。
  手術としては大動脈遮断時間・手術時間が平均86分、239分と正中切開よりやや時間がかかりますが、全例元気に退院していただいています。
  小さい切開でやることだけが一番大事であるとおもっているわけではありませんが、胸の真ん中に大きな傷があるから胸のあいた服は着ないとか大衆浴場いきたくないとかそんな悩みをおききすることもありますので、喜んでもらえそうな患者様には提案していきたいと思っています。

  

  浜松労災病院でのMICS僧帽弁形成術

  

  当院では2021年4月から右小開胸完全鏡視下僧帽弁形成術（MICS-MVP）を導入し、2022年10月までにMICS 僧帽弁形成術は 14例（男性7例・女性7例）となりました。
  当院のMICSMVPは体外循環を右総大腿動脈送血・右総大腿静脈脱血で確立し、主創として右第3もしくは第4肋間に切開。
  カメラ用ポートは主創から1肋間頭側、左手用ポートは主創から2肋間頭側に挿入しています。
  平均年齢は62±14.6歳。
  平均手術時間は263±34分。
  平均人工心肺時間は191±22分。
  平均大動脈遮断時間は132±16分でした。
  在院死亡例はありません。
  重篤な合併症も認めていません。
  退院時の心エコーでは少量の逆流を1例認めたものの、そのほかの症例ではほぼ逆流は制御できていました。
  創部は写真のように約4センチ程度と非常に小さいものとなっています。
  大きな創部を必要とする患者様に無理にこの手術をすることはありませんが、若い方や希望のある方にはこの術式を行うようにしています。

• TAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）

  大動脈弁狭窄症とは心臓弁膜症のひとつで、大動脈弁の開きが悪くなり、血液の流れが妨げられてしまう疾患です。
  軽度のうちはほとんど自覚症状がありませんが、病状が進むと動悸や息切れ、疲れやすさなどの症状が現れ、重症になると失神や突然死に至る可能性もあります。
  保存的治療では、症状の緩和や進行の抑制を行います。
  弁そのものを治すわけではなく、薬でその時の状態よりも症状を緩和したり、進行を抑制することによって、心臓にかかる負担を取り除きます。
  大動脈弁狭窄症が重症になると、薬による治療の効果は限定的で、開胸手術かカテーテル治療であるTAVIが必要になります。
  私はこれまで多くのTAVIを経験してきました。
  現在は浜松労災病院では施設基準上TAVIを行うことはできませんが、すべての大動脈弁狭窄症にTAVIが適しているわけではありませんので、両方の治療のメリットデメリットを説明し、最適な治療についてお伝えすることができるとおもいます。
  ご相談ください。

  

  

• OPCAB（オフポンプ冠動脈バイパス術）

  創部は小さくならないけれど低侵襲なのがオフポンプ冠動脈バイパス術です。
  心臓手術は、人工心肺という循環を肩代わりする機械を使用して手術するのが一般的です。
  オフポンプ冠動脈バイパス術は人工心肺を使用せずに冠動脈とバイパス血管を吻合する手術です。
  心臓を動かしたまま、2㎜程度の細い血管を吻合するので技術的難易度が高いですが、頸動脈狭窄など動脈硬化の高度な外科ハイリスク患者さんほどそのメリットが大きいことが知られています。
  これまで経験した単独冠動脈バイパス術179例中123例にオフポンプ手術を行いました。
  左側胸部の小切開で行うMIDCABという方法も用います。

  浜松労災病院でのMIDCAB症例

  78歳男性で数か月前から胸部のもやもや感を自覚していた。
  冠動脈造影で精査の結果、冠動脈で一番大切な左前下行枝の完全閉塞を認めました。
  カテーテルでの治療が難しく浜松労災病院に紹介されました。
  左前下行枝の完全閉塞を認めます。

  一枝病変であり、左胸に小開胸にてMIDCAB（左内胸動脈→左前下行枝）を施行しました。

  

  術後の冠動脈CTにて良好な吻合形態とグラフトの開存を認めています。

  浜松労災病院でのMICS-CABG症例

  類天疱瘡でステロイド高容量内服中の3枝病変を有する患者。
  胸骨正中切開では感染・前縦郭洞炎のリスクが高いと考え左側胸部小開胸でオフポンプ冠動脈バイパス術（MICS-CABG）を施行しました。

  

  手術は左第5肋間・皮膚切開11センチで左内胸動脈-左前下行枝、コンポジットグラフトで左回旋枝‐右冠動脈をバイパスしました。
  創部の写真です。

  

  ステロイドを使用してなんとか類天疱瘡の皮膚病変の病勢を抑え込みながら、小切開で手術を行いました。
  術後冠動脈CTでも良好なグラフトの開存を認めています。

  

  創部治癒の確認のために通常よりかなり長く入院していただきましたが、術後30日目に元気に退院されました。

  症例

  70歳男性で右内頚動脈閉塞しており、手術で人工心肺を用いれば血圧が低くなり脳梗塞のリスクが高い患者さんでした。
  左心機能も心拍出率36%と通常の2/3程度で糖尿病も合併していました。
  冠動脈造影では左前下行枝が99%狭窄をはじめ複数の枝が高度狭窄をきたしていました。
  そのため、人工心肺を使わないオフポンプ冠動脈バイパス術で6か所バイパスを行いました。
  グラフトという自己血管の導管は両側内胸動脈を使用しました。

  

  

  

  術後冠動脈CTグラフトはすべて良好に開存していました。

  手術時間7時間8分 出血量1,400 無輸血
  術後はふらつきがやや増強した時期があったものの新規の大きな脳梗塞なく術後21日目に自宅退院することができました。

• 大血管疾患に対する治療-外科手術とステントグラフト

  大血管手術とは動脈硬化などによって起こる「大動脈瘤」、あるいは血管が避けてしまった「大動脈解離」に対する手術で、その部分の血管を切除して人工血管に置き換えます。
  開胸・開腹して血流を止めて行なう大きな手術です。
  心臓から出た上行大動脈が解離しているA型解離は動脈が破裂するリスクが高く発見されればできるだけ早く手術を行うことが推奨されます。
  人工心肺を使用して脳と心臓の温度を10度程度低くして代謝を抑制し血流を止めた状態で手術する難易度の高い手術です。
  これまで急性解離に対する手術を143例行いました。
  倉敷中央病院で開発・発展させたTURN UP吻合という方法をもちいて出血が少なく確実な血管吻合を行ってきました。

  

  大動脈解離では解離した血管に血液が流れない灌流障害という病態が多く発生しますが、これに対しても術中に積極的に評価するようにしてきました。
  様々な取り組みで大動脈解離手術の成績を改善させてきました。

  

• ステントグラフト治療

  その一方で低侵襲治療可能な大動脈瘤はステントグラフトで多くの患者様を治療してきました。
  ステントグラフトとは、人工血管（グラフト）に針金状の金属を編んだ金網（ステント）を縫い合わせたものです。
  ステントグラフト内挿術は、このステントグラフトをカテーテル（プラスチック製のチューブ）の中に納めて太ももの付け根から血管の中に入れ、患部で広げて血管を補強するとともに動脈瘤の部分に血液が流れないようにする治療です。
  皮膚をほとんど切開することがないので患者さんの負担は小さく、入院期間が短くなり、歩いたり、食事をとったりすることが早くできるようになります。
  他の病気が理由で外科手術を見合わせておられる方やご高齢の方への新しい治療法として普及している治療法です。
  形態によっては困難な場合がありますが、初期成績は外科的手術と比べても良好な結果が報告されています。
  ステントグラフトによる腹部大動脈瘤は354例、胸部大動脈瘤は196例の執刀・指導を行ってきました。
  ステントグラフト指導医を4名、実施医を11名輩出しました。

  

  また当院はこれまでの腹部ステントグラフトに加えて、胸部ステントグラフト指導医である島本の赴任により、2020年11月24日より胸部ステントグラフト実施施設となり、治療を開始しております。

  

  症例

  腹部大動脈ステントグラフト
  Reverse push-up with renal stentingの一例

  症例は81歳女性パーキンソン病で歩行もままならない高齢女性。
  左前下行枝に90%高度狭窄あるも膀胱易出血をみとめ抗血小板の使用が難しいことから、高度の屈曲および短いネックにもかかわらずステントグラフト治療を希望された。
  そのため左腎動脈にカバー付きのステントであるViabahnを留置しreverse pushup法をもちいて腹部大動脈ステントグラフト留置術を施行しました。
  術後CTでは屈曲ネックに沿った形でステントグラフトが留置できエンドリークも認めませんでした。
  屈曲ネックに対する一つのオプションであるこういったテクニックも患者様の病態に応じて駆使します。

  

  これまでの試みを講演させていただいたり、新聞に取材していただきました。

  

  

  Best doctors社とは、アメリカに本社を置き、適切な治療やセカンドオピニオンの相談医師紹介などのサービスを行っている会社です。
  "The Best Doctors in Japan"とは、医師に対して「自身または家族の治療を、自分以外の誰に委ねるか」という質問を行い、同じ専門分野の他の医師の評価をアンケートすることで進められ、最終的に調査結果から一定以上の評価を得た医師のみが"Best Doctors in Japan"として認定されます。
  現在、世界でBest doctorsとして認定されている医師が約53,000名、そのうち約6,500名（2020年3月現在）が日本の医師です。

  私は2018-2019、2020-2021、2022-2023にBest doctorsに選出していただいております。

  

  

  

  これまでの経験を生かして、浜松の医療に微力ながら貢献していきたいと思っております。
  浜松に来てみて、街の人はもちろん、病院の方々が優しく温かみがある方ばかりなので私も家族も感激しています。
  生まれも育ちも関西人なので、私の”関西弁”はなかなか隠せません。
  言葉がきつく聞こえたらごめんなさい。
  気軽に声を掛けていただけると嬉しいです。
  持てる力をふりしぼって頑張りますので、何卒よろしくお願い申し上げます。

SUTURELESS弁 PERCEVAL 浜松初・浜松労災病院での留置に成功

症例は87歳の女性で、13年前にCEP21㎜弁を留置されていた。
半年前に高熱があり抗生剤で加療されていた。
1週間前に心不全で入院精査したところ、大動脈弁高度逆流（右冠尖に相当する人工弁尖の逸脱）を認めた。

可動性の疣贅を大動脈弁に認める

大動脈弁高度逆流を認める

左冠尖に慢性の嚢状変化を認めた

良好な形態での留置に成功

大動脈弁逆流なく、無事に手術が終了しました。

エドワーズ社製 ラピッドデプロイメント人工弁 INTUITY弁の留置に浜松初の成功

症例は73歳女性 高度大動脈弁狭窄と高度冠動脈狭窄に対して、エドワーズ社製ラピッドデプロイメント人工弁の留置に成功しました。

高度に石灰化した三尖の大動脈弁を認めました。
弁輪は21㎜のサイザーがぎりぎり通過する程度の大きさでした。
高度に石灰化した弁尖を丁寧に除いたうえで、上部にはMAGNA弁という長期開存性に優れていることが臨床研究で示されている弁と下部には大動脈弁に固定するカフの付いたエドワーズ社製のラピッドデプロイメント人工弁（INTUITY）を留置しました。
患者様の年齢がお若い場合には長期耐久性に優れていてしかも短時間に留置できる弁が特に有用です。

きれいに弁は短時間で留置されています。
患者様の弁輪にもきれいにフィットしていることを内視鏡で確認しています。

良い製品を様々なイメージモダリティを駆使して、確実に良い手術が提供できるように全力を尽くしています。