受診について

• １）完全予約制です。医療機関からのお申し込みを対象とさせていただきます。
• ２）患者さんご本人の相談を原則としています。
  　ご家族の方でも相談可能ですが、その場合は患者さんの同意書が必要となります。
• ３）相談は専門の医師が担当し、相談時間は約３０分を目安としています。
• ４）実施診療科対象疾患名と実施時間帯は別表１、２のとおりです。
• ５）患者さんからのお話や主治医の先生からの紹介状・資料の範囲で判断することになりますので、新たな検査や治療は行いません。
• ６）相談結果は必ず主治医に報告します。
• ７）次のような場合は、外来相談を受けることができません。

申し込み手順

• １．医療機関より地域医療連携室（０５３－４１１－０３６６）へお電話ください。手続きについて説明いたします。 「セカンドオピニオン外来申込書」をご記入いただき、 現在おかかりの主治医の先生に作成いただいた「診療情報提供書II」とともに地域医療連携室へFAXしてください。
  ご本人が来院できない場合は「セカンドオピニオン同意書」もお願いいたします。
• ２．FAX受信後、相談日程の調整をいたします。
• ３．相談日時が決まりましたら、セカンドオピニオン予約券をFAXいたします。
• ４．相談者へ以下の書類をお渡しください。

• ■ 診療情報提供書、資料（相談に必要な検査データ、レントゲンフィルム等）
• ■ セカンドオピニオン外来予約申込書（患者様用） (PDF)
• ■ セカンドオピニオン外来予約券 (PDF)
• ■ セカンドオピニオン同意書 (PDF)（相談者が家族の場合）